Nutrisi Enteral

Nutrisi parenteral agresif harus diberikan pada bayi prematur dengan usia gestasi <32 minggu dan atau berat lahir <1500 gram segera setelah terpenuhi kriteria STABLE. Bayi prematur memerlukan energi sebesar minimal 40 kkal/kg/hari secara parenteral untuk mencegah katabolisme.

Kaidah umum pemberian nutrisi parenteral total pada bayi prematur adalah sebagai berikut:

1. Cairan
Kebutuhan cairan neonatus bergantung pada usia gestasi, kondisi klinis, dan penyakit dasar. Kebutuhan cairan pada bayi dengan berat lahir ≥ 1500 gram adalah 60-80 mL/kg/hari, sedangkan pada bayi < 1500 gram berkisar 80-90 mL/kg/hari. Kebutuhan cairan pada bayi ekstrim prematur dimulai dengan 80 ml/kg/hari bila menggunakan inkubator dengan humidifikasi dan dapat meningkat hingga 120 ml/kg/hari bila menggunakan infant warmer tanpa humidifikasi. Diperlukan balans cairan dan pemantauan kadar natrium untuk melihat kecukupan cairan.

2. Karbohidrat
Pemberian glukosa harus dimulai pada jam pertama kehidupan dengan glucose infusion rate (GIR) 6-8 mg/kg/menit dengan target kadar glukosa darah 50-120 mg/dL. GIR dapat dinaikkan bertahap 1-2 mg/kg/menit hingga mencapai kecukupan maksimal nutrisi parenteral total dengan GIR 12-13 mg/kg/menit.

3. Protein
Protein diberikan dalam jam pertama kehidupan. Protein direkomendasikan diberikan merekomendasikan pemberian 2-2,5 gram/kg/hari pada hari pertama bersamaan dengan fosfat, lalu ditingkatkan 1 g/kg/hari hingga mencapai 3,5-4 g/kgBB/hari.

4. Lemak
Pemberian lipid intravena dimulai dalam 24 jam pertama kehidupan bayi prematur dengan dosis 1 g/kg/hari dan dinaikkan bertahap 0.5-1 g/kg/hari hingga mencapai 3 g/kg/hari. Pada kondisi sepsis dan hiperbilirubinemia yang mencapai ambang transfusi tukar, pemberian lipid harus lebih hati-hati.

5. Mikronutrien
Kecukupan mikronutrien, yaitu elektrolit, trace elements, dan vitamin penting bagi bayi prematur. Pada minggu pertama kehidupan, kebutuhan elektrolit relatif rendah karena fungsi pemekatan urin masih belum sempurna. Kebutuhan natrium pada minggu pertama sebesar 0-3 mEq/kgBB/hari. Setelah diuresis meningkat, dosis natrium dan kalium dinaikkan hingga 2-3 mEq/kgBB/hari dan disesuaikan dengan kondisi klinis dan kadar elektrolit. Selain itu, ion kalsium, fosfat, dan magnesium juga perlu diberikan mengingat 80% cadangan dalam tubuh baru terbentuk pada trimester terakhir. Bayi prematur yang tidak mendapatkan cukup kalsium dan fosfor berisiko mengalami osteopenia dan fraktur tulang. Dosis kalsium yang direkomendasikan adalah 60-90 mg/kg/hari, fosfat 47-70 mg/kg/hari, dan magnesium 4,3-7,2 mg/kg/hari.

6. Trace elements
Trace elements lain baru diberikan setelah usia 2 minggu. Seng membantu sintesis asam nukleat dan protein, meningkatkan imunitas, dan ekspresi gen, sedangkan selenium merupakan anti-oksidan. Dosis suplementasi seng untuk bayi prematur adalah 1-3 mg/kg/hari, sedangkan selenium 1,3-4,5 µg/kg/hari.

7. Vitamin
Vitamin A dibutuhkan bayi prematur untuk pertumbuhan paru dan mempertahankan integritas epitel sistem pernapasan. Dosis yang direkomendasikan adalah 700-1500 IU/hari. Vitamin D penting dalam mineralisasi tulang dan defisiensi vitamin D. Dosis vitamin D parenteral adalah 160-280 IU/hari dan 200-400 IU/hari bila sudah full menggunakan nutrisi enteral. Pemberian vitamin E dianjurkan diberikan segera setelah lahir pada bayi prematur karena dapat mencegah kejadian perdarahan intraventrikular. Suplementasi vitamin E yang direkomendasikan adalah 6-12 IU/kg/hari.

Nutrisi Enteral

Nutrisi enteral berperan dalam menurunkan risiko infeksi, komplikasi metabolik, morbiditas dan mortalitas, pemanjangan waktu rawat, dan gangguan tumbuh kembang. Pemberian nutrisi enteral diindikasikan pada bayi prematur <32–34 minggu, bayi prematur dengan kemampuan mengisap, menelan dan/atau bernapas yang belum baik, tidak bisa mendapat nutrisi per oral karena kondisi medis atau sebagai suplementasi nutrisi oral yang tidak adekuat. Sebelum memulai nutrisi enteral pastikan saluran cerna dan kondisi hemodinamik baik.

Inisiasi Nutrisi Enteral

Nutrisi enteral dalam bentuk trophic feeding diberikan dalam waktu 24 jam pertama dalam bentuk ASI <5 mL/kgBB/hari pada bayi <28 minggu atau <1000 gram dan 10-15 mL/kg/hari pada bayi 28-32 minggu atau 1000-1500 gram. Volume nutrisi enteral dinaikkan bertahap sesuai toleransi bayi hingga tercapai full feed dengan volume total 150-200 mL/kg/hari setelah 2-3 minggu pada bayi <28 minggu dan 1-2 minggu pada bayi 28-32 minggu. Pilihan utama untuk pemberian nutrisi enteral adalah ASI ibu.

Pilihan nutrisi enteral yang diberikan terlihat pada diagram berikut :

Kandungan berbagai macam susu formula yang digunakan dapat dilihat sebagai berikut:

Penambahan Berat Badan Bayi Prematur

Usia Gestasi <34 minggu atau BL <2000 gram

• Minggu I
  Berat badan turun maksimal hingga 15% dari berat lahir
• Minggu II
  Berat badan kembali ke berat lahir
• Minggu III
  Target berat badan naik 15-20 g/kg/hari|
• Minggu IV sampai post menstrual age (PMA) 40 minggu
  Peningkatan berat badan mengikuti pola linear persentil saat lahir dengan target berat badan pada usia PMA 40 minggu berada di persentil yang sama seperti saat lahir
• Usia post menstrual age 40-50 minggu
  Peningkatan berat badan mengikuti pola linear mencapai target persentil 50

Usia Gestasi >34 minggu atau BL >2000 gram

• Minggu I
  Berat badan turun maksimal hingga 10% dari berat lahir
• Minggu II
  Berat badan kembali ke berat lahir
• Minggu III
  Target berat badan naik minimal 25-30 g/hari
• Minggu IV sampai post menstrual age (PMA) 50 minggu
  Peningkatan berat badan mengikuti pola linear mencapai target persentil 50
  
  

Sumber:

1. WHO. Born too soon: the global action report on preterm birth. Geneva: World Health Organization; 2012.

2. Martin CR, Brown YF, Ehrenkranz RA, O’Shea M, Allred NE, Belfort MB, dkk. Nutritional practices and growth velocity in the first month of life in extremely low gestational age newborns. Pediatrics. 2009;124:649–57.

3. Sices L, Wilson-Costello D, Minich N, Friedman H, Hack M. Postdischarge growth failure among extremely low birth weight infants: Correlates and consequences. Paediatr Child Health. 2007;12:22-8.

4. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus asuhan nutrisi pada bayi prematur. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2016.

5. USCF Benioff Children's Hospital. Intensive care nursery house staff manual: neonatal parenteral nutrition. 2006 [diakses pada 10 Juli 2020].

6. Darmaun D, Lapillone A, Simeoni U, Picaud JC, Roze JC, Saliba E, dkk. Parenteral nutrition for preterm infants : issues and strategy. Arch Pediatr. 2018;25:286-94.

7. Sjarif D, Rohsiswatmo R, Rundjan R, Yuliarti K. Asuhan nutrisi untuk bayi prematur. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2015.

8. Jordan G. Management of the extremely low birthweight infant during the first week of life. Dalam: Gomella TL, Eyal FG, Bany-Mohammed F, penyunting. Gomella’s Neonatology Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. Edisi ke-8. New York: McGraw Hill Education; 2020. h. 157-63.

9. Patel P, Bhatia J. Total parenteral nutrition for the very low birth weight infant. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22:2–7.

10. Rohsiswatmo R. Neonatal parenteral nutrition in limited facilities: what's new. Dipresentasikan pada PICU NICU Update 2020/2021; 20 September 2020; Jakarta.

11. Hanson C, Thoene M, Wagner J, Al E. Parenteral nutrition additive shortages: the short-term, long-term and potential epigenetic implications in premature and hospitalized infants. Nutrients. 2012;4:1977–88.

12. Rohsiswatmo R, editor Safe feeding practice for preterm infants in Indonesia. Global Consensus on Safe Feeding Practice; 12 September 2019; Madrid.

13. Lubis G, Suciati RT. Hubungan pemberian enteral makanan dini dan pertambahan berat badan pada bayi prematur. Sari Pediatr. 2007;9:145–50.

14. Hay Jr WW. Strategies for feeding the preterm infant. Neonatology. 2008;94:245-54.

15. Working Group of Pediatrics, Chinese Society of PArenteral and ENteral Nutrition, Working Group of Neonatology, Chinese Society of PEdiatrics, Working Group of NEonatal Surgery, Chinese Society of Pediatric Surgery. CSPEN guidelines for nutrition support in neonates. Asia Pac J Clin Nutr. 2013;22:655-63.